吴医师您好，患者是我的父亲，今年54岁。我父亲是一名多发性骨髓瘤患者，于15年底发现蛋白尿，当时按肾小球肾炎治疗，期间蛋白尿时好时坏；2017年4月确诊多发性骨髓瘤，开始使用来那度胺（印度版）+地塞米松治疗了两个疗程治疗，后17年六月病情加重，再次入院，开始使用硼替佐米+地塞米松治疗，开始两个疗程效果很好，两个疗程后浆细胞1%，尿轻链（KAP）700多；后治疗效果变差，四个疗程后副作用神经痛加重，因此停一个疗程硼替佐米，11月使用环磷酰胺+脂质体阿霉素化疗一次，同时口服来那度胺一个疗程。后感染入院，12月继续第五疗程硼替佐米治疗，改为一周注射一次。1月20号治疗结束后，1月29号出现发烧，30号开始无尿，入院icu治疗，诊断为肾衰竭、肺部感染，一直至今未出院。患者从1月30号肾衰竭入院后至今，一直无尿，现一周透析3次，肺部感染一直反复，吸氧，乏力很严重，长期卧床，骨髓抑制严重，隔几天就需要输血。2月20号进行了第六疗程硼替佐米治疗。现在病人和我们家属情绪都很悲观，这次住院至今已经两月有余，一直未见好转。希望听听您的意见，看有没有更好的办法。谢谢！（附最近一次骨穿报告）|血液科|丁香医生

2018年04月08日

第1次提问

吴医师您好，患者是我的父亲，今年54岁。我父亲是一名多发性骨髓瘤患者，于15年底发现蛋白尿，当时按肾小球肾炎治疗，期间蛋白尿时好时坏；2017年4月确诊多发性骨髓瘤，开始使用来那度胺（印度版）+地塞米松治疗了两个疗程治疗，后17年六月病情加重，再次入院，开始使用硼替佐米+地塞米松治疗，开始两个疗程效果很好，两个疗程后浆细胞1%，尿轻链（KAP）700多；后治疗效果变差，四个疗程后副作用神经痛加重，因此停一个疗程硼替佐米，11月使用环磷酰胺+脂质体阿霉素化疗一次，同时口服来那度胺一个疗程。后感染入院，12月继续第五疗程硼替佐米治疗，改为一周注射一次。1月20号治疗结束后，1月29号出现发烧，30号开始无尿，入院icu治疗，诊断为肾衰竭、肺部感染，一直至今未出院。患者从1月30号肾衰竭入院后至今，一直无尿，现一周透析3次，肺部感染一直反复，吸氧，乏力很严重，长期卧床，骨髓抑制严重，隔几天就需要输血。2月20号进行了第六疗程硼替佐米治疗。现在病人和我们家属情绪都很悲观，这次住院至今已经两月有余，一直未见好转。希望听听您的意见，看有没有更好的办法。谢谢！（附最近一次骨穿报告）

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2018年04月08日

吴垠医生

你好！你的介绍我看了，从你提供的信息看患者治疗效果一直不好，从未达到过完全缓解，期间有短暂的缓解后病情迅速进展。不知他发病时做没做骨髓染色体以及基因(FISH)检测，如果有发病时的资料最好传上来我看一下，把目前的血常规和血涂片白细胞分类结果也传上来。从治疗经过看你父亲属于高危类型，对化疗药耐药，预后比较差。目前肾功能衰竭有两种可能，一种是疾病本身所致，一种是感染所致。血象低也同样可能是这两种原因所致，不考虑是化疗药引起。化疗结束7周，骨髓抑制早就应该恢复了。从你提供的骨髓看取材不是很好，骨髓活检也可以见到较多浆细胞，所以疾病没有得到控制引起肾衰和血象减低的可能性较大。建议做胸骨骨穿，查血免疫球蛋白和24小时尿轻链，如无尿可做血游离轻链评价病情。
骨髓瘤患者抵抗力比较低，疾病进展时抵抗力更低很容易出现感染。这其中肺部感染的发生率接近80%。肺部真菌感染的发生率也很高，并且真菌感染不容易控制，更不能根除。你父亲需要警惕肺真菌感染。骨髓瘤患者如果感染不能控制一般不化疗，即使疾病已经进展。因为化疗可导致感染加重，患者可能会因为感染而去世。所以现在当务之急是控制肺部感染。肺部感染控制好后可开始化疗。化疗可以选用BCED方案(万珂1.0mg/m2 d1,4,8,11；环磷酰胺 50mg 口服 d1-14；依托泊苷25mg 口服 d 1-7；地塞米松 15mg d1,2,4,5,8,9,11,12)。这个方案为口服方案，骨髓抑制不中，病人可以耐受。

2018年04月08日

第2次提问

您好吴医生，发病时未做FISH和染色体，现在的医院也没有条件做；肺部感染目前医生定性是真菌感染合并病毒感染导致间隔性肺炎，现在说是真菌感染基本控制住了，但是间隔性肺炎很难好；前段时间在医生的建议下购买了两个疗程的达雷木单抗，现在已经注射完毕，但是病人状态没有明显好转，骨髓抑制也没有明显好转。想问一下医生达雷木单抗有没有继续购买使用的必要？现在这种状况下，是否可采用您说的化疗方案？谢谢您

2018年04月08日

吴垠医生

达雷木单抗确实骨髓抑制比较强，恢复时间也长。从目前结果看疾病控制不是很好(也可能达雷木单抗治疗有效，但你提供的资料不全，我不好判断)。长时间的骨髓抑制以及感染反而使患者不能按时化疗。可以暂停达雷木单抗，完善前面提到的检查，感染控制后用我提到的方案试试。总体来说高危患者治疗效果都比较差，加之前期治疗方案偏弱，复发后控制起来更难。