2018年01月01日
第1次提问
43岁女性患者,既往体健,此次因鼻塞、流涕伴咳嗽、咳痰1周入院。入院查体生命体征平稳,贫血貌,巩膜黄染,浅表淋巴结未触及,心肺腹无异常。辅助检中凝血大致正常,肿瘤标志物正常,抗核抗体谱阴性,直接间接溶血试验均阴性。尿便常规阴性。肺炎支原体IgM阳性,头颅胸部全腹部CT未见异常。入院后给予奥司他韦抗病毒、保肝退黄等处理,临床症状好转,但患者血红蛋白进行性下降(一周内从106降到57 )。目前患者贫血考虑什么诊断,下一步的处理。

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2018年01月01日
王国蓉医生
您好!谢谢您的信任与提问。
请问患者再往前(更早前)有贫血吗?血红蛋白106的那次有血常规报告单吗?除了图9的这次,之前查过网织红细胞吗?生化检查结果如何?感染方面,除了您介绍的肺炎支原体,其它还查过哪些(比如病毒?)呢?

如果可能,请补充一下资料,谢谢

我中午有事外出,下午进一步回复您。抱歉~
2018年01月01日
第2次提问
最早一次是12月25日的血常规,血红蛋白106,网织红细胞计数降低,27号血红蛋白84,30号降到65,31号降到57

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2018年01月01日
王国蓉医生
您好!

根据您提供的资料,整体考虑,要注意排除急性造血功能停滞的可能。

患者有前驱感染病史,有过巩膜黄染,生化有过胆红素增高以间胆增高为主,感染方面查到肺炎支原体IgM阳性;患者血红蛋白近1周有快速下降,白细胞数有过轻度减少,血小板数正常。
血红蛋白快速减少的情况,多见于急性大量出血、溶血、急性骨髓衰竭等情况。

从您介绍的情况,没有提到出血,患者生命体征也平稳,因此急性出血的可能性先放一边。

溶血可以解释一部分现象。比如血红蛋白快速下降、巩膜黄染、间胆明显增高等。抗人球蛋白试验“阴性”并不能否定溶血,您上传的检测报告中只做了IgM型,这不全面。需要更多的溶血相关检测来说明,比如分型抗体的抗人球蛋白试验、Ham's试验、血CD55、CD59、Flaer检测、血游离血红蛋白、结合珠蛋白检测等。另外是否能有阳性结果与检测进行的时机也有关系。如果是一过性的溶血发作,溶血已结束了,再去检测,也多半是阴性的结果。
过程中是否有过溶血,现在不好回溯。但,目前很可能没有溶血发作。
一是,骨髓涂片形态学不太支持、血常规网织红细胞也不支持。
王国蓉医生
典型的溶血性贫血,骨髓红系比例明显增高,以晚幼红为主,外周血网织红细胞增高。二是,侧面的印证,给予“保肝退黄”治疗后即可好转。如果是正在发作的溶血,这不太容易做到。

那么,剩下要考虑的就是急性骨髓衰竭一类的疾病了。
从您上传的8张骨髓细胞图片来看,虽然没有看全片,无法判断骨穿粒系、红系、巨核的总体情况,但直观印象红系是存在异常的。估计,红系比例是减低的,晚幼红少见,可以见到原红、早幼红。
最近一次的血常规,中性粒细胞、血小板数都正常。结合前面归纳的临床表现和血常规、不完整的骨髓涂片印象,我倾向于考虑“急性造血功能停滞”。当然,不是说就是它了,只是说就目前看到的资料,这种可能性更大一些。后续诊疗如有其它情况,需要进一步明确或修正。

急性造血功能停滞(“急停”)常有前驱感染史,微小病毒B19(HPV B19)、肝炎病毒、EB病毒等都可引起急停。急停大多为自限性(“能自己好”),大约2~6周恢复,以对症支持治疗为主,不需要特殊治疗。但在考虑诊断急停时,大夫仍需注意与其它疾病的鉴别,而且后期要注意随访,因为有报道过的罕见病例,以急停为首发症状的白血病等情况。
王国蓉医生
具体诊疗请以主管大夫的意见为准。
作为一般的建议:完善前面提到的一些检查,包括HPV B19、肝炎病毒筛查、EBV核酸检测等。血红蛋白60以下时,可以输成分血支持。

介绍以上,希望对您有所帮助。

祝诊疗顺利!
2018年01月01日
第3次提问
好的,谢谢老师了
2018年01月01日
王国蓉医生
不客气~

TA的问答

症状及患病时长:正在移植期间 就医及用药情况: 需要解答的问题: 造血干细胞移植后(未出仓),血小板应维持在多少?请说明相关的强制性标准依据 医生您好! 小孩8岁,因咳嗽发烧去医院检查,上月抽血化验说可能白血病,当天住院,后续做了骨穿、融合基因筛查,说是高危急性髓系白血病(融合基因阳性)。目前已经在化疗。 但小孩并没有出血、脾脏肿大、骨头疼痛等症状,目前也不发烧。 问题:1.是否有误诊的可能,是否需要换家医院再次诊断? 2. 虽说诊疗方案用的北京儿童医院的方案,担心青海医疗水平有限,是否有必要需要转到北京上海的医院治疗? 3. 这个病情,是否要做造血干细胞移植?合适的配型是否比较难? 4. 这种情况下治愈率有多少? 5. 治疗大概需要花费多少钱?医保能报多少比例? 感谢医生!医生您好。我大概是从2015年体检开始,每年的血常规里嗜酸性粒细胞绝对值/百分比、嗜碱性粒细胞绝对值/百分比、中兴粒细胞百分比和淋巴细胞百分比等都会出现异常,每次都是稍微超标(见图最近三年的体检结果截图,2023年体检为7月份检查结果)。 最后一张是上周六(10.28)去医院做孕前体检的检查结果,几项指标还是轻微超标,但是我当时也处于感冒状态(非常轻微,仅有非常轻微流涕和打喷嚏症状)。 我大概查了下,这几个指标可能提示身体有寄生虫感染或者炎症。寄生虫我此前体检有做过大便检测,没有查出虫卵之类的。在2015年血常规结果有问题后,2018年左右我也因为偏头痛原因做过脑部核磁共振,没有异常(理解如果有寄生虫,也能发现?);炎症方面我有多年的鼻炎史(症状反复)、胃镜检查有慢性非萎缩性胃炎、15年至今也断断续续得过几次荨麻疹和皮肤过敏。针对这个体检结果异常,我并没有专门去医院看过。但我本人身体无明显不适。 问题: 1. 这几个指标异常可能是因为什么原因引起的?我需要引起重视,或者需要去医院专门做一个问题排查吗? 2. 我目前正在备孕,这几个指标异常对我备孕会有影响吗? 症状及患病时长: 患者76岁,女,确诊由于jk2基因突变导致的原发性血小板增多症,患病时长不详,可能有几十年病史 就医及用药情况: 目前医生给开了羟基脲片和阿司匹林,羟基脲片一天4片。 需要解答的问题: 目前病人服用羟基脲片一周后血小板不降反增到了900多(前三张图为27号检查结果,后四张图为20号检查结果),但是白细胞较一周前减半,红细胞也有所减少。考虑能否换药。症状及患病时长:两年 就医及用药情况:无 需要解答的问题:刚查完体,这种情况应该怎么调理