2017年11月29日
第1次提问
大夫您好,患者女性45岁白血病,5年前检查出白血病,一直在301医院治疗,做过很多次化疗,两年前做了骨髓移植但是失败了。于4月中旬开始服用达沙替尼,301医院的主任说大概还能活6个月,需要活着的时候一直服药。10月12日患者因为疼痛逐渐加重因此将达沙替尼停掉,停药后患者病情很快减轻。但最近半个月病情又开始加重,卧床不起,身上出现出血点,鼻涕和痰里面有血丝,很容易淤青,牙龈上有好几块血泡。请问现在这种情况应该怎样照顾患者?有哪些药可以阻止出血?重新服用达沙替尼可取吗?
2017年11月29日
刘海生医生
您好。
根据您提供的信息,患者接受了骨髓移植和达沙替尼治疗,目前疾病处于复发状态,有出血表现,推测白血病类型可能是慢性粒细胞白血病急性变,或是ph染色体阳性的急性淋巴细胞白血病。但不论是哪种情况,预后都非常不乐观。
如果您能提供具体的白血病类型,将进一步有助于给您更具有针对性的建议。另外患者目前出血表现明显,所以还需要化验血常规和凝血功能检查。
目前情况可以再试着服用达沙替尼,但这个药物有一个逐渐起效的过程,短期内难以获得立竿见影的效果。而且如果是慢性粒细胞白血病急性变的话,效果也不太理想。
目前出血表现,推测可能的原因是血小板的明显减少。要从根本上控制出血症状,需要输注血小板。所以建议化验血常规,如果血常规中血小板的水平低于两万的话,就需要考虑输血小板了。
外在,一些白血病的终末期患者可能合并DIC,也叫弥散性血管内凝血,患者除了血小板的明显减少以外,还会出现凝血功能的障碍,所以患者目前的状态需要做凝血功能的检查。除了皮肤粘膜的出血点以外,凝血功能异常时还会出现穿刺部位的瘀。如果合并了凝血功能障碍的话,就需要输注新鲜血浆或是冷沉淀,来补充凝血因子。只有这样才能比较好的控制出血。
2017年11月29日
刘海生医生
但无论是血小板的明显减少,还是凝血功能异常,他们的根本原因都是白血病的进展。白血病不能控制的话,这些出血表现也很难从根本上控制。
皮肤粘膜的出血,只能是避免外力的磕碰。好在皮肤粘膜出血,不会有特别大的危险。
对于口腔和牙龈的出血,需要加强漱口。可以采用六氨基己酸含漱。
痰里面带血丝的话,要首先除外肺部的感染,尤其是真菌感染。要查胸部CT明确病情。治疗上如果痰不是太多的话,可以适当考虑镇咳治疗,以避免剧烈咳嗽导致出血加重。呼吸道出血的主要危险在于大量出血导致的窒息。
血液病患者的出血,除了输血小板和补充凝血因子以外,其他的止血效果都不是太理想。可以试着服用一下云南白药看看。
患者目前的情况主要是预防重要脏器(包括中枢神经系统,呼吸道和消化道)的出血,要避免剧烈活动和情绪波动。
第2次提问
谢谢大夫,我刚查了她的病例,是Ph+急性B淋巴细胞白血病。她现在只能卧床,起身都很容易头晕,我们猜应该是白细胞和血小板都很低。但是不可能再去医院了,患者身体状况实在是不允许。我们也仅仅是希望让她延长寿命、减轻痛苦。目前一直在服用阿莫西林 螺旋霉素这类抗生素防止感染。大夫您看这种情况怎么办呢?
2017年11月29日
刘海生医生
这个类型的急性白血病确实预后非常不理想。
目前比较现实的治疗,就是对症支持治疗。
头晕的话应该考虑是由贫血导致的,只有输红细胞才能从根本上改善症状。如果不能输血的话,也只能是卧床休息,避免剧烈活动了。
患者如果没有明确的感染表现的话,我觉得没有必要口服抗生素。如果有发热、咳痰等感染的表现,就需要用一些抗生素了。但您说的这两种抗生素,作用太微弱,起不到多大的治疗作用。如果肝肾功能还可以的话,可以考虑服用左氧氟沙星,或是莫西沙星。
化验一下血常规,如果白细胞特别高的话,也可能会引起患者头晕和皮肤粘膜的出血加重。这时可以考虑服用一些小剂量的羟基脲,来控制白细胞的水平不至于过高。
第3次提问
谢谢大夫,想请问最后一个问题。10月时病人几乎已经坚持不住了,结果停掉达沙替尼后很快好转,假如现在开始服用达沙替尼,会不会对病人造成伤害啊?毕竟现在她也很衰弱,十分担心这样会加速病人死亡。
2017年11月29日
刘海生医生
您描述,当时达沙替尼停药主要是因为疼痛。
如果只是疼的话,我觉得可以试着再用一下达沙替尼。因为毕竟目前这个患者,达沙替尼是能从病因上起到治疗作用的。
当然,移植已经做过,而且是急性淋巴细胞白血病,这样整体的预后就已经非常不理想了,达沙替尼也不会起到力挽狂澜的作用。所以如果家里过于担心的话,仅仅是对症支持治疗也是可以的。

TA的问答

医生您好,我所上传的两张图分别为一年前和最近几天所做的于腹股沟左右侧的彩超。一年前,我发现自己右侧的腹股沟淋巴结有肿大,质硬,压之不痛,活动性感觉还可(上面的皮肤可以滑来滑去)。于是去医院就诊。第一家医院给我开了三盒头孢克洛,然而使用无效,于是前往第二家医院就诊。医生建议我拍个彩超然后过一段时间内观察观察。最近(即一年后)我又去同一家医院拍彩超,发现淋巴结的结节增大了(这里要问个小问题就是左侧的淋巴结我自己摸根本没有感觉肿大,但是其短径居然与明显肿大右侧的相同?请问这是为什么,是因为长的比较里面吗?),而且长径也增大了0.7cm,短径0.6cm,这让我非常恐慌。另外,对此身体上的感知是晚上睡觉老是感觉腹股沟有肿胀感,情不自禁要翻身或者侧身,这是因为肿大的淋巴结压迫周围血管还是啥原因?请问一下医生这种进行性增长和增长速度是不是肿瘤啊?(两张报告距离一年加一个半月)。这种情况危不危险,需要做什么检查? 医生,我前两天咨询过您。这是我前天去医院检查的淋巴结,较上次B超相比,我的淋巴结除了腹股沟处的淋巴结变大之外,锁骨沟处长了几个新的淋巴结。其他没什么变化。您给我说过,短径小于1cm的基本上都是良性的。我想问下,我右侧腹股沟处淋巴结长短径都4✖️2.8cm了,是不是需要进一步做活检检查确定?我那天做B超的时候,B超的医生还特别强调,我的淋巴结都是好的。但我看着我右侧腹股沟处的淋巴结有些担心。还有医生,我可以问下您在省四院是周几出诊?我可以找您去看看吗?谢谢医生您好,我想请您看下这个报告 症状描述:淋巴结肿大 患病时长:一个月刘医生,您好。我现在怀孕6周,因为有过甲亢病史,所以怀孕之后没半个月查一次甲功,血常规等,今天检查发现血常规异常(结果见下图)。以前的我的血常规检查都是基本正常的,半个月之前的血常规医生看了也是正常的。请问我这是怎么回事?谢谢这几天发现孩子人中侧面部位有一个小红点,今天一个朋友说起她朋友孩子身上有红点,瘀斑,查出白血病,真的吓得不轻。我想知道这种除了查血怎么区分吗