2019年08月10日
第1次提问
男性 64 8月3日眼前发黑晕倒 做眉弓部位缝合 8月5日在甘肃武威第一医院神经科住院,主要检查项目有这些截图。发现有左心室舒张功能不全,请问进一步还做什么检查?可能会有那些治疗方案?

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2019年08月10日
曹中南医生
您好,感谢您的信任。根据您提供的病史,您于8月3日因眼前发黑晕倒在地,并且因为晕倒导致头外伤并给予缝合治疗。您这种晕倒属于比较高危险的情况。首先晕倒的原因有很多,一部分是因为脑部的疾病导致,一部分是因为心脏的疾病所致。根据您发给我的检查资料来看。您的晕厥的原因在脑血管科并没有明确诊断到底是什原因,只是考虑一过性脑缺血发作,这种疾病做头部CT和核磁或者脑血管检查均无异常,但是如果有晕厥他高度怀疑。另外您检查的心脏彩超提示左室舒张功能减退也不会造成您晕倒的,左室舒张功能减退可以建于上岁数的正常人。您的其他检查比如甲功和血粘度检查均在正常范围,其中肝功能可见转氨酶升高,但这不是晕倒的直接原因。那如果脑血管科检查未发现直接造成晕倒的原因,那需要您到当地来当地医院排除心源性晕厥之可能,因为您有完全性右束支传导阻滞,所以要警惕希浦系统传到异常导致的晕厥。建议您完善24小时动态心电图除外因心跳缓慢或者停播所致的晕厥,另外还需要做一个直立倾斜试验除外因血管迷走神经性晕厥,另外如果您反复检查均无异常(动态心电图无异常,直立倾斜试验无异常)您可能需要进一步完善植入型Holter检查(一种微创手术)带着随时监测您的晕倒时的心率问题了。
曹中南医生
如果检查Holter有心动过缓(心率低于40次/分)伴II度房室传导阻滞,或者I度房室传导阻滞的话,建议安装起搏器,如果直立倾斜试验阳性考虑心脏抑制型则仍建议安装永久起搏器植入,其他的无特殊治疗方案。
2019年08月10日
第2次提问
病人晕倒时意识是清楚的,扶起仰卧时可以和家人正常语言交流。动态心电图还需要再做吗?
2019年08月10日
曹中南医生
您好,需要做动态心电图,这个检查即简单又重要,毕竟有心动过缓和右束支传导阻滞,这是我们心内科医生的常规动作(做动态心电图),如果发现严重的窦性心动过缓,或者是一度房室传导阻滞+完全性右束支传导阻滞,发生心源性晕厥可能性非常大。另外您说病人晕厥摔倒后意识是清楚的,这个也符合心源性晕厥的特点,但是晕厥时病人应该是无意识的,因为摔倒后把眉弓都摔破了,并且缝合治疗了,所以我推测是因为无意识导致的摔伤。
2019年08月11日
第3次提问
您好,这是昨天的动态心电图分析报告,病人是没有高血压的,这个情况是进一步检查治疗呢,还是有必要尽快加心脏起搏器?

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2019年08月11日
曹中南医生
您好,患者的资料我已经看过,其中动态心电图检查提示:窦性心律,偶发房性早搏,二度一型房室传导阻滞,二度二型房室传导阻滞,平均心率58次/分,最慢37次/分,发生在19:27,最快心率83次/分,发生在14:41,尿常规,病毒分型,血凝六项大致正常,血常规大致正常,防癌五项里的铁蛋白增高(不适特异性的指标),甲功全项大致正常(可以除外因甲减所致的心动过缓),血粘度大致正常。
所以目前患者发生晕厥的原因高度怀疑是因为二度二型房室传导阻滞所致,但是HOLTER上并没有发生大于3秒的长间歇(心脏停跳3秒以上就会导致患者摔跟头,晕厥),结合病史目前考虑晕厥的原因为心律失常 II度II型房室传导阻滞 完全性右束支传导阻滞。那么医生高度怀疑晕厥和心律失常 房室传导阻滞有关,但是缺乏一个直接的证据才能安装永久起搏器(就和警察抓小偷一样,要定罪必须有证据,无证据只能是高度嫌疑一样),这个证据有两个:1、患者的HOLTER中有大于3秒的长间歇(心脏停跳的时间)。2、做心脏电生理检查,测量HV间期(一种微创的检查方式)。有这个两个证据是安装心脏起搏器的最强适应症,如果没有只能是高度怀疑,但是为了避免患者再次发生较为危险的晕厥,也是建议安装永久起搏器的。
另外虽然没有直接证据,但是患者的动态心电图里在19:27时,心率最慢37次/分,这点也是非常重要的,如果患者在19:27没有进入深度睡眠的话,也就是觉醒是出现37次/分的心率,这个心率很慢,也可能导致头晕乏力,晕厥的。
所以直接证据没有,但是间接的证据和晕厥,心律失常都指向晕厥的原因和心律失常 房室传导阻滞有关,如果是在我们医院的话,我们会和患者及家属明确说明问题,建议安装起搏器,但是需要患者及家属了解上述的情况,了解医生的决策的顾虑,但是也是为了避免再次发生晕厥的一个策略。