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你好！患者的化验报告看到了，目前仍有脾大全身多发淋巴结肿大。提供的病史不全我需要了解一些情况。患者是如何发现这个病的？发病时有没有发热、乏力、盗汗、体重下降？目前有没有什么不适症状？以前得过哪些疾病？化疗具体从什么时候开始的？目前化疗了几个疗程？请把化疗前血常规，生化肝肾功能和乳酸脱氢酶，胸腹CT，骨穿报告，出院小结等传上来我看看。

好的，患者的情况我大概清楚了。患者5个月前颈部淋巴结肿大，其它症状不详。颈部淋巴结穿刺活检病理考虑弥漫大B细胞淋巴瘤，ki-67 70%。应用含美罗华的方案化疗5个疗程。目前，乏力血常规白细胞减低，淋巴细胞比例增多，红细胞和血小板正常。
1. 诊断问题 我的穿刺病理显示CD20少数+，这与弥漫大B细胞淋巴瘤不太相符。通常这种类型淋巴瘤CD20是弥漫阳性。另外，免疫组化做的不全，可能与穿刺组织较少有关。淋巴瘤的诊断应该做整个淋巴结的活检，而不是做淋巴结的穿刺。穿刺有可能不能穿到肿瘤细胞，并且穿刺标本较少不能进行充分的染色，影响疾病的诊断。如果患者目前仍有可以触摸到的淋巴结，建议做淋巴结活检明确诊断。
2. 治疗问题
弥漫大b细胞淋巴瘤是高度恶性淋巴瘤。依据基因表达模式的不同将DLBCL分为生发中心B细胞淋巴瘤、活化B 细胞淋巴瘤。生发中心来源者恶性程度略低，预后较好。活化b细胞型恶性程度较高，缓解率低，生存期短。近些年还提出双打击/三打击型淋巴瘤，即基因检测发现肿瘤细胞同时存在C-MYC和BCL-2，BCL-6重排。这种类型弥漫大b细胞淋巴瘤恶性程度非常高，预后非常差，通常生存期在一到两年之间。总体来说，联合应用靶向药物（利妥昔单抗）治疗后，弥漫大b细胞淋巴瘤的治愈率可以达到60-70%，生发中心来源型治愈率更高。我和你说这些，是为了让你明白这种恶性疾病异质性比较强，不同的分型生存期相差较大，不能一概而论。
除了病理类型外，影响疾病预后的因素还有治疗方案的选择以及疾病的分期。发病时为III或IV期，或国际预后评分＞3分的5年生存率不足50%。国际预后评分主要依据患者的年龄，分期，乳酸脱氢酶，体能状况和结外浸润部位进行评分。
患者的病理检查免疫组化不全(未做c-myc染色和CD10, MUM-1)，不能分型。肿瘤细胞的Ki67 70%，恶性程度较高。淋巴瘤的病理诊断非常复杂，必须由有经验的，专门从事淋巴瘤病理的医生进行诊断。
确诊弥漫大b细胞淋巴瘤后首先要对疾病进行全面评估，以制定合理的治疗方案。目前治疗弥漫大b细胞淋巴瘤的标准方案是R-CHOP方案(利妥昔单抗，环磷酰胺，长春新碱，阿霉素，强的松)，21天一疗程。如果患者分期为一到二期，可进行6疗程化疗。如果分期为3-4期需进行8疗程化疗。每两个疗程复查一次，评价疾病缓解状态。如果缓解不佳需要更换方案。
利妥昔单抗为靶向CD20的药物，对b细胞淋巴瘤治疗效果非常好。与化疗联合应用可明显提高缓解率和生存期。患者病理结果显示CD20少数细胞+，一是与疾病本身不相符，另外也有可能是治疗效果不好的原因。
3.疗效判定 患者治疗前的临床资料不全，不知道诊断时疾病的分期以及淋巴结受累的情况和大小，不好判断疗效。从六月份的CT看颈部淋巴结较前有缩小，但缩小的程度不详，仍有脾大和胸腹腔多发小淋巴结，疾病缓解程度最多是个部分缓解。
综上所述，根据患者现有的临床资料，疾病诊断存在问题。如果仍有可以触摸到的淋巴结，建议做淋巴结活检明确疾病类型。如无浅表淋巴结肿大不能行淋巴结活检，可考虑做脾穿刺或脾切除明确诊断。并做骨穿+骨髓免疫分型明确有否骨髓受累。治疗方案需根据具体的疾病类型而定。建议尽快完善上述检查以后再确定下一步治疗方案。

是的，到上海的三级甲等医院完善检查并制定方案是比较好的选择。
祝一切顺利！