2019年07月11日
第1次提问
你好,医生,我爸是2007年因冠心病在福州协和医院住院,这些年一直还算好(偶尔发生,过会儿就好),去年在市医院做了动脉造影(莆田市)。近来,不知道为何经常发生(见图),吃速效救心丸基本没有效果,服用硝酸异山梨脂片才缓解(如果不吃,持续一两个小时都有可能),发作时很疼,不是那种轻微的,甚至出汗。后去福州两次(不同医生),基本都是调整了下药(医生都是参考过往情况及莆田的检查结果,没有另做检查),第一次增加合贝爽的量,没有说具体情况,第二次说是冠脉痉挛,开了尼克地儿片(吃下去头痛,就没有吃)。我看了下网上的资料,怀疑是不是变异型心绞痛,请问医生有没有什么建议?另外,这种问题能不能治好,概率有多少呢?

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吕永楠医生
您好,感谢您对我的信任。

问题我已经看到,因为正在处理临床事情,待处理完毕,我会及时回复您,请勿回复这条消息,以免浪费追问机会。
2019年07月11日
吕永楠医生
您好,抱歉,久等了。

根据您所提供的患者病史信息,以及所附出院小结和目前服用的药物,目前需要高度怀疑心肌桥和变异性心绞痛可能性。原因如下,我逐一分析。

第一,正常血管是走形在心肌的表面,心脏的收缩不会对其产生明显的影响,但是根据您提供的莆田市人民医院的冠状动脉造影结果来看,您父亲有一支血管有显著的心肌桥(血管走形在心肌组织里面,当心脏收缩的时候,就会压迫血管,导致管腔直径变细),其在收缩期血管狭窄程度可以达到80%。

这种心肌桥就会对血供产生影响,当心肌收缩的时候,血管被压缩这种情况下心肌就会出现供血不足,患者也会产生类似心绞痛的症状。

如何解决心肌桥对血供的影响,需要严格控制心脏的心率进而能够减轻心肌桥的影响,通常情况下安静状态,心率需要控制在每分钟55次-65次。

目前所服用的药物当中只有合贝爽缓释胶囊对心率有一定的影响,但是其力度较弱。建议加用下述药物:
#倍他乐克缓释片(琥珀酸美托洛尔)每天早上服用半片

服用药物期间注意监测心率,进行安静状态下,每分钟心率不低于55次。

第二,变异性心绞痛是一个特殊类型的心绞痛,其往往血管狭窄程度并不重,但由于一过性血管痉挛会导致冠状动脉狭窄。患者会出现严重的心绞痛症状。

这种情况多发于清晨时间段,因为这个时候是体内由低代谢到高代谢状态进行转换的时刻,是体内交感神经和迷走神经进行工作转换的时间,更容易发作。

变异性心绞痛的核心在于药物控制,目前使用的核背爽缓释胶囊。以及症状发作时所使用的单硝酸异山梨酯的药是非常有效的两种药物,也是临床干预的主要手段。

建议单硝酸异山梨酯晚上餐后服用,可以很好的控制第二天清晨的症状发作,建议服用长效硝酸酯类药物:

#依姆多(单硝酸异山梨酯),每天晚上餐后服用一片

除了上述药物的干预,在生活中还需要注意以下几点。

1.早上起床时,尽量在床上先休息10分钟以后再起来
2.同时避免情绪紧张和焦虑,不能抽烟
3.不要喝浓茶
4.身边需要常备硝酸甘油,一旦有症状发作,可以舌下含服,效果非常快,其发挥效果的时间是远远快于硝酸异山梨酯

变异性心绞痛往往确定阶段性,这个疾病愈后还是非常好的,只要药物积极的干预,同时配合生活方式的改善,一段时间自行可以消失,更关键是要从情绪上克服恐惧紧张的情绪。

总之,您父亲目前的情况需要考虑心肌桥以及变异性心绞痛的可能,二者可能彼此存在相互影响,导致症状反复发作,通过上述药物的干预和控制,则可以逐步减少您父亲症状的发作。
2019年07月11日
第2次提问
谢谢医生! 1、对于变异性心绞痛的症状,我是网上查的,我父亲基本发作时间都在早上,而且持续时间长,但是医生又说血管并没有堵到一定程度,所以我猜可能是这个症状。 2、目前我父亲的药已经有九种,如果再加上你说的两种,会不会太多,是否我原来的哪些药做下调整?这些药有没有互斥的情况? 3、您说的那个单硝酸异山梨酯片是可以长期服用吗?(我父亲目前应急用的那个药,医生是说不能经常吃,有问题的时候才能吃,所以不太确定) 4、你说的三种药的厂家/全名能否告知我,我到时候去买。 附速效救心丸(现已基本没有效果)和硝酸异山梨酯片(目前应急效果挺好)。

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2019年07月11日
吕永楠医生
您好。

您的最新追问我已看到,因为现在正在处理临床事情,无法及时回复,请您谅解,忙完后我会及时回复您的追问。
2019年07月11日
吕永楠医生
抱歉,久等了,刚才在处理临床病人。

关于提出的上述问题,我逐一作出回答。

第一,您根据您父亲症状的特点,查找相关资料来判断遍及心绞痛,这点其实怀疑的方向是正确的,为您点赞,这是值得考虑的病因,关键使用硝酸异山梨酯有效。

第二,患者目前服用药物种类都比较多,无论是对于经济负担,还是长时间服用对于患者的胃肠道也存在一定的负担。

根据您父亲目前的情况,我建议下列药物属于必须服用,而其他药物则可以精简。

#拜阿司匹灵片 餐后服用,可以减轻胃肠道症状
#倍博特(相当于=雅施达片+乐卡地平片,减少服用药物种类)
#合贝爽缓释胶囊
#倍他乐克缓释片(每天早上服用半片,注意监测心率)
#瑞舒伐他汀钙片 晚上餐后两个小时服用
#依姆多片(单硝酸异山梨酯)晚上餐后两个小时服用
#奥美拉唑肠溶片(如果胃肠道症状消失,例如,反酸、烧心、打嗝、胀气,则可以停用)

其他药物:莫沙必利(促胃动力药物),西比灵(改善头晕),万爽力(营养心肌)可以停用。

症状发作时,可以紧急舌下含服硝酸甘油一片即可

第三,依姆多(单硝酸异山梨酯)这个药物对于改善变异性心绞痛非常有效,可以长期服用,这个您放心。

第四,三种药物名称如下:
#倍他乐克缓释片(琥珀酸美托洛尔)每片47.5mg 厂家:阿斯利康
#依姆多(单硝酸异山梨酯)每片60mg 厂家:阿斯利康
#硝酸甘油,这个属于非常普通的药物,直接报这个名字就可以,无需特殊厂家。

通过上述长效的缓解变异心绞痛的药物(依姆多),还是短时间内缓解变异性心绞痛药物(硝酸甘油),相互搭配共同作用,这样可以帮助您父亲度过目前这个阶段。
2019年07月11日
第3次提问
谢谢医生,非常感谢你的细心回复!最后一个问题,像这类情况如果还有发生的话是否要去做造影检查,或者说多久去做哪些检查!因为平时有检查都是在身体恢复后才去,这时候医院让我们做动态心电图、生化等基本没有问题。所以我也参照医生你的意见接下来这样配置,然后看下后续复查需要怎么处理。谢谢!
2019年07月11日
吕永楠医生
不客气。

在去年8月份已经做过一次冠状动脉造影检查,目前来看今日无需再做了。

要定期复查肝功能,肾功能,血糖,血脂。建议每隔半年就复查一次。

其实最有意义的检查结果是在症状发作了当时去做一份心电图,去判断是否有st段显著的改变,这是判断变异性心绞痛最为可靠的检查。

这也是往往对于绝大多数患者难以做到的一点,而在短时间内难以完成这样一个检查,去捕捉这个症状。

总之,您父亲目前的检查结果都还可以,更多的是要通过细心的药物调整来观察症状控制的情况,这是复诊的时候很关键的一点,需要跟门诊医生进行有效的沟通。

后续如有问题可以随时联系我。

TA的问答

症状及患病时长: 你好吕大夫,我母亲常年三高,最近体检还是三高,医生给开了一个叫辛伐他汀的药,一个月的用量,我母亲不太确定这个药是不是可以长期吃,所以我想求助于您问一下 就医及用药情况: 需要解答的问题:症状及患病时长:多年 就医及用药情况:潜山县中医院本月做心脏造影,诊断冠心病 需要解答的问题:求诊疗方案, 症状及患病时长:时常头疼头晕,上周突然晕的厉害,躺在床上就好很多,不能晃头。 就医及用药情况:在医院住院治疗后,头晕有减轻。 需要解答的问题:医院建议做手术封闭卵圆孔,是否有必要,后遗症什么严重么?症状及患病时长:2022年12月19日新冠阳性,12月28号转阴。阳康后感觉气促,呼吸困难,胸痛,背痛,头晕头痛,心率快,偶尔牙疼。 2023年1月到4月期间多次去福建省第二人民医院急诊和门诊,做过心电图 动态心电图 肺ct 血常规 血生化 心肌酶 肌钙蛋白 电解质 睡眠呼吸监测 全腹彩超 尿常规 甲状腺,检查出来有肺结节 肺气肿 前列腺钙化灶 尿酸略高,动态心电图显示窦性心律不齐,室性早搏一次,偶见交界逸搏,偶见ST-T改变,T波心率快时偶见低平双向倒置,其余正常。还去神经内科检查过,做了焦虑量表,轻度抑郁明显焦虑。 2023年9月3日新冠二阳,二阳后一直腹疼,主要是左上腹,2023年11月7日就诊于福建医科大学附属第一医院消化内科,医生说初步判断是胃肠功能紊乱,做了C13吹气,阴性。 2024年2月22日在福建省第二人民医院做了全身检查,低密度脂蛋白3.76,多发微小结节,血尿酸500,心电图逆钟向转位,昨天晚上睡觉的时候又感觉胸口疼,但持续时间很短,不超过一分钟,但是胸口不舒服甚至呼吸不畅的时间持续时间较长,影响睡眠,白天还好 就医及用药情况: 需要解答的问题:是否要进一步检查症状及患病时长:我父亲今年59岁,之前有高血压,医生开了图片上的奥美,服用后,血压一直正常,一个月前检查出糖尿病,就开始吃图片上的盐酸二甲,同时血脂高也一直在服药,几天前老是觉得又晕,量了血压后,高压只有90低压60,然后就自行停高血压药2天,这两天不头晕了且血压恢复正常 需要解答的问题: 因为有高血压,担心他擅自停药不太好,想问下这个治糖尿病或者血脂的药是否会对血压产生影响呢?他后续需要怎么调整用药呢